R: La buprénorphine est un agoniste partiel de forte affinité des récepteurs opiacés µ et un antagoniste des récepteurs kappa des opiacés.Grâce à cette combinaison, la buprénorphine est un médicament relativement sûr, avec un effet plafond en cas de surdose.L’affinité aux récepteurs est à ce point importante que, si d’autres opiacés y sont liés, ils seront déplacés, ce qui provoquera un syndrome de manque. Il est donc nécessaire d’attendre la libération des récepteurs afin que l’action agoniste l’emporte (voir Q 63). Elle est très liposoluble et donc bien absorbée au niveau digestif mais possède une faible biodisponibilité (20 %) en raison d’un effet important du premier passage hépatique, c’est pourquoi, elle sera prise par voie sublinguale uniquement, le pic étant atteint environ en 2 heures.On doit donc bien expliquer au patient qu’il doit attendre une dissolution complète des comprimés sous la langue. Cela peut prendre 5 à 10 minutes, il doit donc être prévenu.Avalée, la buprénorphine n’aura que très peu d’effets.La longue fixation tissulaire entraîne une lente élimination de la buprénorphine en 20 à 25 heures.La métabolisation est hépatique (via le CYP 3A4 du cytochrome P450).

R: Plusieurs effets indésirables sont décrits, aussi bien pour la méthadone que pour la buprénorphine.• Effets prolongés les plus fréquents: sudation augmentée, constipation, troubles de la libido, insomnie, modification de l’appétit. • Effets observés surtout au cours des 6 premiers mois: les mêmes que ceux des effets prolongés + mictions difficiles, retard d’éjaculation, œdèmes des membres inférieurs, douleurs articulaires, nausées, vomissements, hypotension, bradycardie et allongement du QT (voir Q 96). • Effets psychiques disparaissant en quelques jours ou semaines: céphalées, euphorie (deuil de cet effet), sédation excessive (attention au surdosage!) ou agitation.

R: La méthadone est métabolisée au niveau hépatique, via le cytochrome P450, c’est pourquoi une longue liste de médicaments vont interagir avec sa métabolisation.Une attention particulière doit tout d’abord être portée sur ces quelques produits augmentant la méthadonémie et donc la sédation (d’autant plus si ceux-ci sont associés entre eux): 1. les dépresseurs du système nerveux central tels que les anxiolytiques, les neuroleptiques, les antihistaminiques H1, les barbituriques et l’alcool2. les antidépresseurs tels que les SSRI, l’amitriptyline3. les antifongiques, les macrolides, la cimétidineD’autres médicaments vont diminuer la méthadonémie et peuvent induire des signes de manque, notamment les antituberculeux, les antiviraux utilisés contre le HIV et les anti-épileptiques.Une perturbation de la méthadonémie survient également en cas d’association avec une autre molécule à effet opiacé telle que la buprénorphine, la codéine, la naloxone, le tramadol, la pentazocine, le fentanyl. En résumé, des adaptations de traitement seront parfois nécessaires lorsque mon patient vient pour « autre chose » que sa prescription de méthadone (voir Q 39).

R: Comme avec la méthadone, on évitera l’emploi concomitant d’autres opiacés ou d’autres dépresseurs du centre respiratoire (voir Q 4). Les IMAO augmentent l’effet opiacé de la buprénorphine.Il existe de possibles interactions avec les médicaments influençant le CYP 3A4 mais aucune étude n’a été faite à ce sujet.

R: Ils sont identiques à ceux de la méthadone (voir Q 3) SAUF:• la survenue de symptômes de sevrage lorsque la buprénorphine est prise avant la fin d’activité de l’opiacé pris précédemment (voir Q 63)• syncopes et étourdissement• rarement, des hallucinations, une élévation des transaminases et hépatite• l’allongement du QT qui n’a PAS été démontré avec la buprénorphine

R: On peut adapter la dose du médicament de substitution employé. On peut, si besoin est, remplacer un produit par un autre (méthadone<>buprénorphine) puisque chaque personne réagit différemment à chaque produit.On peut associer, avec prudence et réévaluations fréquentes, d’autres traitements tels que laxatifs, antalgiques, antiémétiques, antidépresseurs, …En cas d’insomnie, une prise matinale de méthadone/buprénorphine est préférable.

R: Oui. Certaines personnes métabolisent la méthadone/buprénorphine plus rapidement: ce sont des métabolisateurs rapides (le temps de ½ vie peut descendre à 10 h au lieu de 24 h).Ces patients auront souvent besoin de recevoir soit des doses plus importantes, soit une dose fractionnée en plusieurs prises par jour.D’autres patients peuvent la métaboliser plus lentement: ce sont des métabolisateurs lents (le temps de ½ vie peut être de 80 h). Ceux-ci se contenteront plutôt de doses plus faibles ou plus espacées.En résumé, une adaptation de la dose doit être examinée au cas par cas: il convient d'éviter aussi bien un surdosage (voir Q 90) qu'un sous-dosage (voir Q 95).Q

R: Ce sujet est assez controversé. Néanmoins, des arguments et des hypothèses de type expérimentaux sont en faveur de la méthadone. Il est néanmoins tout à fait admis que, d’un point de vue clinique, lorsqu’une personne arrête de consommer de l’héroïne et commence un traitement de méthadone, son état de santé s’améliore nettement (actuellement, on n’a pas pu démontrer l’influence des molécules employées ou celle du suivi médical).De plus, les modes d’administration de l’héroïne sont souvent beaucoup plus délétères pour la santé du patient (injection intraveineuse, inhalation entraînant une irritation des bronches).

R: Oui. Il s’agit d’une perturbation neuro-endocrinienne. Sous héroïne, l’axe hypothalamo-hypophysaire est perturbé; cela se traduit, au niveau clinique, par une aménorrhée et une perturbation de la fertilité. Dès le démarrage d’un traitement de substitution à la méthadone/buprénorphine, les menstruations ainsi que la fertilité réapparaissent.Il importe donc d’assurer une contraception efficace au moment de l’instauration du traitement de substitution.

R: Oui. L’axe hypothalamo-hypophysaire est également perturbé chez les hommes consommant de l’héroïne. Leur vie sexuelle ayant fortement diminué sous héroïne, elle reprend de manière importante lors de la prise d’un traitement de substitution.En conséquence, dans un couple où l’un des partenaires est héroïnomane et débute un traitement de substitution, il est conseillé d’instaurer une contraception efficace.

R: Non. Aucune altération fonctionnelle ou somatique n’a été démontrée chez les patients consommant des opiacés purs à long terme. Il n’y a pas chez eux de risque plus élevé de cancer ou de maladies particulières. Des patients ayant des comportements à risque lors de leur consommation d’opiacés peuvent bien entendu être contaminés par les virus des hépatites et du HIV. L’héroïne vendue dans la rue étant pratiquement tout le temps mélangée à d’autres substances, il est difficile d’évaluer la toxicité de ces autres substances souvent inconnues du patient.

R: Quel que soit son mode de consommation, tout patient toxicomane devrait être dépisté des hépatites B et C et de l’HIV. En effet, cette tranche de la population est la plus susceptible d’avoir des comportements à risque de transmettre ces maladies. De plus, il n’est pas toujours facile d’« avouer » ses anciennes pratiques à un médecin chez qui on vient demander de l’aide ...Tout antécédent d’injection intraveineuse ou sous-cutanée (voir Q 104) mais également de partage de matériel d’injection ou de sniff (voir Q 15) augmente fortement le risque de transmission des hépatites et du HIV. Des relations sexuelles non protégées peuvent également transmettre le HIV et l’hépatite B (voir Q 16).

R: En l'informant sur la maladie et ses conséquences à long terme, la pauvreté des symptômes cliniques (« si je l’attrape, je devrais la sentir passer, non? » disent certains patients), ... Il faut également lui parler des moyens de transmission, revoir son passé avec lui.Il faut surtout voir lors de la consultation s’il prend conscience qu’il peut être porteur de ces maladies.

R: Non. Le virus de l’hépatite C se transmet par le sang. Beaucoup de personnes transfusées avant 1989 ont d’ailleurs été contaminées. Actuellement, les personnes les plus touchées par cette maladie sont les toxicomanes.Un patient utilisant un des éléments suivants après une personne hépatite C positive peut être contaminé à son tour: • le matériel d’injection (seringues mais AUSSI coton, filtre, liquide de solubilisation, citron et cuillère, autrement dit tout ce que l’on utilise lors de l’injection)• le matériel pour le sniff (paille, billet de banque roulé - lors du sniff, des microlésions nasales peuvent libérer une petite goutte de sang contaminé)• du matériel non stérilisé (tatouage, acupuncture, dentisterie, chirurgie, endoscopie)• du matériel ménager tels que rasoirs, brosses à dents

R: Non. Le virus de l’hépatite C n’est pas présent dans les sécrétions sexuelles (contrairement au virus de l’hépatite B et au HIV). Dans un couple stable dont un des partenaires est porteur de l’hépatite C, l’usage du préservatif n’est pas nécessaire, SAUF en cas de rapports violents (sadomasochisme) ou rapports durant les règles (si le partenaire infecté est la femme).

R: Lorsqu’on a des anticorps hépatite C positifs, cela signifie que le patient a rencontré une fois le virus dans sa vie mais il peut également l’avoir déjà éliminé. Dans ce cas, la recherche d’anticorps sera toujours positive (à vie !), cela ne sert donc à rien de contrôler une nouvelle fois les anticorps.Il convient donc d’expliquer en détails la maladie au patient et de discuter avec lui la possibilité éventuelle d’un traitement.La suite du bilan comprendra une deuxième biologie avec transaminases et PCR du virus de l’hépatite C.La PCR est une technique particulière permettant de quantifier la présence de virus dans le sang et de le qualifier.On inscrit simplement sur le bon de biologie « PCR hépatite C quantité et génotype » et on l’envoie dans l’heure au laboratoire de sa région. En cas de PCR positive, il convient de faire appel au gastro-entérologue de la région s’occupant des hépatites C (voir Q 19 et Q 21). Note: pour la PCR, il vaut toujours mieux prendre contact avec le laboratoire afin d’optimaliser le prélèvement (type de tube, horaire).

R: Lorsqu’on a des anticorps anti-hépatite C, que les transaminases sont normales et que la PCR est négative, on a probablement éliminé naturellement le virus. Il faut néanmoins contrôler les transaminases tous les 6 mois et refaire une PCR de contrôle si les transaminases augmentent.

R: Lorsqu’un patient a une PCR positive ou des transaminases élevées, il convient d’envoyer le patient chez le gastro-entérologue pour un PREMIER CONTACT au cours duquel sera réalisée une échographie hépatique.Ce premier contact, non invasif, permet la rencontre avec le spécialiste qui pourra mieux informer le patient et planifier, avec son accord, la prise en charge (biopsie hépatique, sevrage alcoolique éventuel, mise en place d’un traitement).La motivation du patient sera d’autant plus grande et son angoisse d’autant plus petite s’il comprend qu’il s’agit d’une visite de « courtoisie » chez le spécialiste.

R: Oui. Dans la mesure du possible, un patient toxicomane, qu’il ait déjà contracté l’hépatite C ou non, devrait être vacciné contre l’hépatite B.En effet, un risque important de rechute de conduites dites « à risque » est une indication de vaccination contre le virus de l’hépatite B.Malheureusement, en Belgique, c’est un vaccin cher, non remboursé par la mutuelle. La famille, c’est-à-dire l’entourage au premier degré, d’un patient porteur de l’hépatite B, est quant à elle remboursée pour cette vaccination.

R: Alcool, trouble psychique ou dépression importante et grossesse (en raison de la tératogénicité de la ribavirine, qui fait partie du traitement actuel de l’hépatite C, ni la mère, ni le père, ne peut concevoir d’enfant pendant toute la durée du traitement de l’hépatite C et pendant les 6 mois suivants).

R: Oui. L’alcool aggrave fortement l’évolution de l’hépatite C (l’alcool augmente la virémie et augmente l’activité histologique menant à la fibrose et finalement au cancer hépatique).Un patient porteur de l’hépatite C devrait diminuer au maximum sa consommation d’alcool.Note: les injections intraveineuses d’opiacés et une utilisation importante de cannabis ont récemment été incriminées comme facteur aggravant de la fibrose hépatique.

R: Non. En informant l’anesthésiste du traitement et de la dose prise, celui-ci pourra adapter sa prise en charge au cas par cas (voir Q 25).

R: Par rapport à un individu non substitué, un patient sous morphiniques (méthadone ou buprénorphine) peut réagir différemment aux drogues de l’anesthésiste. Celui-ci doit donc impérativement être prévenu du traitement suivi.On encouragera nos patients à préférer, dans la mesure du possible, une anesthésie locorégionale lorsque la chirurgie employée le permet (chirurgies du membre supérieur, du membre inférieur, urologique, du petit bassin). Ce type d’anesthésie permet d’éviter des symptômes de sevrage post-op et peut être néanmoins très bien toléré à l’aide de sédation performante non morphinique (par exemple benzodiazépines, propofol = Diprivan®, ...).En effet, l’anesthésie générale a quelques désavantages: une anesthésie générale de qualité nécessite l’emploi de morphiniques à courte durée d’action qui ne poseront pas beaucoup de problèmes durant l’opération en raison de leur puissance mais qui peuvent induire un sevrage en post-op puisqu’il faudra attendre 1 à 2 heures avant que le patient ne puisse reprendre son traitement de substitution.

R: Le traitement complet et les doses quotidiennes (méthadone/ buprénorphine, benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs, ...), la présence de maladies transmissibles telles que HIV, hépatite C et hépatite B ainsi que l'éthylisme et la cocaïnomanie associés.Note: le traitement suivi permettra également à la pharmacie de l’hôpital de s’approvisionner à temps en méthadone ou en buprénorphine, produits rarement présents de stock dans les hôpitaux.

R: En cas de surdose, c’est-à-dire d’une prise excessive d’un opiacé, une dépression du centre respiratoire risque d’entraîner un arrêt cardio-respiratoire mortel. Cette dose excessive varie considérablement d’un individu à l’autre (voir Q 90, Q 91 et Q 92).Cliniquement, après avoir consommé des opiacés récemment, un patient étant somnolent, en myosis serré, ayant les muscles relâchés, risque énormément de présenter un tableau d’arrêt respiratoire par overdose. Ces patients nécessitent une surveillance rapprochée et doivent être envoyés de toute urgence à l’hôpital.Des cas d'overdose de méthadone (agoniste pur) isolée ont déjà été décrits; par contre, aucune overdose de buprénorphine (agoniste partiel) isolée n'a encore été décrite (voir Q 2). Néanmoins, des overdoses de buprénorphine associée à d'autres psychotropes déprimant le centre respiratoire (alcool, médicaments, ...) ont été décrites (voir Q 4 et Q 5).

R: Une longue durée de demi-vie, une prise per os (pas de risque d’hépatites, ni HIV) d’un produit pur (l’héroïne contient des excipients multiples inconnus du consommateur) et une moindre tolérance avec ces produits de substitution.

R: Avant d’entamer un traitement de substitution, il est impératif de confirmer l’état de dépendance aux opiacés. On n’entamera un traitement que lorsque la consommation d’héroïne dure depuis 1 an minimum.Ce diagnostic de dépendance va être amené par l’anamnèse, l’examen clinique (signes de manque, marques d’injections récentes sur le corps) et peut être étayé par des examens complémentaires si nécessaire (dosages urinaire ou sanguin) (voir Q 30).

R: Non. Il peut être utile lorsqu’on a un doute sur la consommation d’un opiacé ou d’un autre produit psychotrope MAIS: • c’est un examen cher, remboursé uniquement en cas de positivité• il ne nous renseigne pas sur la quantité du produit• en cas de prise de codéine, on peut avoir des faux positifs à d’autres opiacés illicites• cet examen peut encourager la consommation d’opiacés juste avant la consultation afin de rendre le résultat positif

R: Les signes de manque d’opiacés objectivables sont: tremblements, sudation accrue, diarrhée, tachycardie, augmentation de la tension artérielle, mydriase, éternuements, « nez qui coule et yeux qui pleurent », douleurs musculaires et crampes, maux de ventre, nausées et vomissements. S’ajoutent à cela des signes plus subjectifs: sensation de froid intense, angoisse et irritabilité, insomnie, hypersensibilité à la douleur.Note: Fréquemment, lorsqu’un patient n’a pas reçu sa dose quotidienne à temps, l’angoisse de ressentir des signes physiques de manque prend le pas sur un réel état de manque.

R: Oui, bien sûr. C’est même fréquent car les doses doivent être adaptées au patient. De plus, malgré les descriptions du patient et ses signes cliniques, les produits ne nous permettent pas d’augmenter trop rapidement les doses. En ce qui concerne la méthadone, celle-ci doit imprégner progressivement les tissus de l’organisme et cela peut prendre 7 à 10 jours pendant lesquels peuvent survenir des signes de manque.Il faut donc respecter les paliers imposés lorsqu’on augmente les doses du traitement (voir Q 55, Q 56, Q 58, Q 59, Q 64 et Q 65) et éventuellement demander l’avis d’un confrère plus expérimenté si l’on ne s’en sort pas (voir liste des responsables ALTO).

R: Non. La méthadone en prise quotidienne s’est progressivement accumulée dans les tissus et des signes de manque n’apparaîtront que 2 à 3 jours après la dernière prise. Ceci explique que certains patients n’ayant plus de gélule le samedi arrivent parfois « à tenir le coup » jusqu’au lundi.

R: Voir Q 102, Q 31 et Q 45

R: Un patient ayant consommé de l’héroïne reste fragile; il aura durant toute sa vie une attirance pour ce produit, c’est irrémédiable. On peut comparer cette situation avec celle d’un ex-fumeur.Au cours du suivi, lorsque le patient évoque avec son thérapeute cette appétence, cette envie de consommer, il convient de la considérer d’une manière globale. Ce n’est pas uniquement le taux plasmatique de méthadone/buprénorphine qui va régler le problème de l’appétence, il existe toute une série de contextes qui peuvent provoquer ou augmenter cette appétence.• S’il s’agit d’une appétence CONSTANTE, il faudra probablement adapter la dose médicamenteuse en augmentant la méthadone/buprénorphine.• S’il s’agit d’une appétence DANS CERTAINES CIRCONSTANCES (par exemple, lors de la rencontre de certains « amis », lors de passage à certains endroits), il faudra analyser avec lui ces contextes et travailler ensemble dans l’évitement de ces contextes.Cependant, lorsque le patient se retrouve en permanence dans un contexte difficile augmentant son appétence, l’adaptation de la dose peut néanmoins l’aider. D’où l’importance de garder une vision globale de l’appétence (voir Q 36 et Q 45).

R: Les termes « physique » et « psychologique » sont mal adaptés et plutôt réducteurs. La dépendance est un phénomène complexe où intervient la neurophysiologie mais également où interagissent les dimensions sociales, économiques, émotionnelles, sentimentales, c’est-à-dire tout un contexte humain.Du point de vue neurophysiologique, on peut dire que le cerveau garde une mémoire du contact avec le produit qu’est l’héroïne.Du point de vue de l’humain, c’est le corps dans son environnement passé en compagnie du produit qui se souvient des circonstances de la rencontre avec l’héroïne.Une des plus importantes missions du médecin prenant en charge un toxicomane sera de lui faire admettre qu’il est DEPENDANT à l’héroïne et donc qu’il a besoin d’un traitement pour traiter cette dépendance.

R: Oui. La dépendance à l’héroïne est tout à fait comparable à la dépendance à la nicotine, la dépendance à l’alcool ayant des mécanismes légèrement différents.Les mécanismes de consommation, de rechutes, de dépendance à l’héroïne et à la nicotine sont très similaires. C’est également pour ces deux produits que les traitements de substitution fonctionnent le mieux.

R: Non. La cocaïne n’entraîne pas de symptôme de manque physique.Actuellement, on ne dispose pas de traitement de substitution pour un sevrage à la cocaïne.

R: Oui. C’est extrêmement important! Lors d’un traitement de substitution, un des paramètres importants à suivre est la consommation d’autres psychotropes tels que nicotine, alcool, cocaïne, cannabis, médicaments psychotropes.Si, durant le traitement de substitution, le patient augmente de manière excessive sa consommation d’un de ces produits, il faut se poser des questions quant à la pertinence du traitement. Ces patients sont susceptibles de remplacer une dépendance à un produit par une autre dépendance (voir Q 40 et Q 95). On n’arrêtera certainement pas le traitement de substitution mais on pourra adapter les doses de méthadone/buprénorphine ou mettre en place d’autres supports que le médicament, tels que une aide psychologique ou un traitement médicamenteux contrôlé (dérivés nicotiniques, médicaments diminuant l’appétence pour l’alcool comme le disulfirame = Antabuse®, l’acamprosate = Campral®, ...).

R: Oui. C’est classique. On ne résout pas le problème, on le déplace ...Des héroïnomanes, après avoir débuté un traitement de substitution, vont rechercher « ailleurs » des moyens de « s’évader » et deviennent ainsi alcooliques ou cocaïnomanes.Il importe donc d’évaluer fréquemment la consommation d’autres produits et de s’inquiéter avec le patient d’une consommation qui deviendrait problématique.

R: Certains patients ont une consommation continue de cocaïne. L’héroïne est utilisée dans ce cas pour calmer l’état clinique lors des entre-doses, périodes correspondant à la « descente » de la cocaïne. La méthadone peut jouer ce rôle à la place de l’héroïne.Même si le patient continue à consommer de la cocaïne de manière continue, il vaut mieux utiliser de la méthadone que de l’héroïne. Cependant, on accordera une attention particulière à ces patients qui continuent d’avoir des comportements à risque.

R: Il ne faut certainement pas arrêter la méthadone/buprénorphine, car il vaut mieux qu’un patient prenne de la méthadone que de l’héroïne. Un problème étant « réglé », on peut s’attaquer à l’autre. On peut alors aborder avec le patient le problème de sa consommation de cocaïne, tout en lui expliquant qu’on ne dispose à l’heure actuelle pas de traitement médicamenteux (voir Q 124).

R: En quelques mots, un toxicomane est un sujet en SOUFFRANCE dans sa dimension physique, psychologique, socio-familiale, émotionnelle, ... qui trouve, pour calmer cette douleur inconcevable, une solution toxique, un produit qui le déconnecte de ses liens avec cette souffrance inattaquable.Il se présente au cabinet de mille manières: certains travaillent, certains ont des enfants, certains sont des grands malades mentaux, certains ont des problèmes judiciaires, d’autres sont en pleine voie d’exclusion socio-économique ...

R: Il est très important qu’une bonne communication s’installe rapidement entre le patient et le médecin afin que chacun puisse obtenir des informations de l’autre en toute confiance.Quelques petits conseils: 1. Garder une certaine distance thérapeutique avec le patient, ne pas le tutoyer, tout en montrant qu’on est présent et disponible en cas de besoin. 2. Consacrer un temps suffisant à l’entretien clinique, le patient est un tout; par exemple, un examen de l’état des veines est important pour déceler d’éventuelles traces d’injections. 3. Communiquer avec les autres médecins, pharmaciens que le patient a pu fréquenter auparavant. 4. S’assurer que le patient est en ordre de mutuelle si le patient se trouve en difficulté financière et vous demande d’appliquer le régime du tiers payant. Pour cela, on peut contacter la mutuelle, face au patient, afin de vérifier qu’il est bien en ordre. On ne sera, désormais, plus limité dans les contacts fréquents nécessaires à ce type de prise en charge.

R: Oui. C’est important de revoir régulièrement le patient durant tout son traitement mais surtout au début, pour la sécurité du patient et celle du médecin et pour évaluer l’impact thérapeutique (compliance au traitement, effets secondaires, rechutes, bénéfices et éventuels usages détournés du traitement).

R: Un médecin qui prescrit des médicaments contrôlés pour le traitement de la toxicomanie, y compris la méthadone/buprénorphine, doit avoir une connaissance de la pharmacologie de base, de la toxicologie et des indications cliniques pour l'utilisation du médicament, du régime de dosage et de la stratégie de contrôle thérapeutique s'il souhaite prescrire de façon responsable.La prescription relève de la responsabilité spécifique du médecin qui signe la prescription. Cette responsabilité ne peut être déléguée.Les médecins sont responsables de la délivrance des soins répondant aux problèmes de santé généraux et à ceux qui sont liés à la drogue, que le patient soit prêt ou non à arrêter sa consommation de drogues. Le clinicien est tenu de garantir que le patient reçoit la dose correcte et que des mesures sont prises pour garantir que le médicament est utilisé de façon appropriée et n'est pas détourné vers le marché parallèle. Des précautions particulières doivent être prises pendant la phase initiale du traitement, en particulier dans les cas où l'on se fie aux rapports du patient concernant le dosage.

R: En médecine générale, la méthadone/buprénorphine est délivrée directement par les pharmaciens du quartier. Dans ce cas, le médecin prescripteur et le pharmacien doivent se consulter de manière régulière au sujet des patients et du régime de prescription. Lorsque le médecin souhaite une consommation à l’officine afin de contrôler la prise, la pharmacie devra, dans la mesure du possible, respecter l'intimité des patients ainsi que le secret médical. Les pharmaciens des hôpitaux ont un rôle important à tenir s'agissant du contrôle des pratiques de prescription et doivent vérifier les prescriptions en ce qui concerne l'interaction avec d'autres médicaments, ainsi que le dossier des patients. Ils peuvent aussi vérifier la validité légale des prescriptions et dépister les erreurs. Certaines pharmacies permettent également une réduction des risques en vendant aux patients qui le désirent du matériel d'injection propre, qui existe actuellement sous forme de « kit à usage unique ».Ils peuvent informer et conseiller les patients et les renseigner sur les possibilités de traitement de la toxicomanie et les contacts possibles.

R: La toxicomanie est un problème complexe et une approche pluridisciplinaire de l’environnement complet d’un patient donné permet une meilleure prise en charge du patient.Les intervenants en toxicomanie sont issus de milieux professionnels différents tels que l'infirmerie, l'enseignement, le travail social et le système judiciaire. Dans le domaine du traitement de la toxicomanie, les intervenants peuvent apporter un soutien, conseiller et offrir une guidance élémentaire. Ils peuvent gérer le dossier du patient ou être l'intervenant clé. La fonction principale des intervenants du secteur de l'aide aux toxicomanes est de fournir une guidance aux usagers de drogues et d'aborder les problèmes de la famille et des relations personnelles, des soins aux enfants, du logement, des revenus et des problèmes judiciaires.

R: Non. Conservation du secret médical. Ces informations peuvent être communiquées entre le médecin traitant et d’autres intervenants tenus au secret médical (AS, psy, éducateur) pour autant que cela soit fait dans un but d’aider la personne en traitement de substitution et non de l’handicaper.Cela peut sembler évident, mais il est essentiel pour la réussite du traitement que les patients soient traités avec respect et que leur intimité soit protégée. En effet, on peut remarquer des progrès dans l’acceptation des toxicomanes et ex-toxicomanes parmi la société actuelle. Cependant, il subsiste des préjugés importants et ceux-ci peuvent être très variables d’une personne à l’autre. Pour cette raison, le médecin et son patient devront parfois garder un « secret commun » vis-à-vis de l’employeur, de la famille, ... le temps nécessaire.

R: En phase de stabilisation, le traitement ne pose pas de problème. Cependant, en début de traitement et lorsqu’il y a prise d’une dose excessive ou d’autres agents psychotropes pris en adjonction, il y a un risque majoré de somnolence et donc d’accidents.

R: Il est impératif que le patient mette son traitement à l’abri des enfants mais également des autres personnes vivant avec lui. Il convient de lui parler du danger couru par une personne non traitée qui ingérerait sa dose de méthadone par erreur. Les personnes de faible poids comme les enfants sont évidemment plus fragiles et plus à risque de faire une overdose. La buprénorphine est, à ce sujet, beaucoup plus sûre puisqu’elle n’est résorbée que par voie sublinguale. Avalée, elle n’est pratiquement pas résorbée au niveau de l’estomac et ne provoquera que des nausées et des vomissements.

R: Actuellement, on n’en est plus à ce stade-là en Belgique. Il y a suffisamment de médecins prescrivant des traitements de substitution. Ce n’est donc pas du tout incompatible avec une pratique « normale » de la médecine générale. Les toxicomanes sont avant tout des patients qui côtoient d’autres patients dans la salle d’attente. Chacun se doit d’y respecter l’autre et de ne pas porter de jugement hâtif. Ceci vaut pour les uns comme pour les autres.

R: Certains jeunes peuvent, à un moment de leur vie, susciter notre attention ou celle de leur entourage lorsqu’ils développent des comportements de consommation de différentes drogues.Il est, dans un premier temps, nécessaire d’évaluer le contexte dans lequel vit le jeune afin de comprendre si sa consommation est réellement problématique. On recherchera une désinsertion sociale, un décrochage scolaire, un conflit familial, une rupture affective, et on essayera de travailler sur ces difficultés. On peut, à ce moment, trouver de l’aide auprès de travailleurs sociaux, de psychologues, ...

R: Il faut comprendre les conduites à risque des jeunes à travers le fonctionnement de leurs lieux de socialisation (la famille, l’école, le quartier, ...). S’ils utilisent ces conduites, c’est qu’elles ont un sens pour eux. De nombreuses conduites à risque sont des pratiques de groupe et peuvent être ancrées dans un quartier, une cité.

R: La dose de départ se situe toujours entre 20 et 40 mg. Dans la littérature internationale, on propose 40 mg pour des traitements bien suivis en institution.En médecine générale, dans le contexte belge, pour un médecin débutant, il est préférable de ne pas dépasser 20 mg de méthadone, quitte à revoir dans les 24 à 48 heures les patients qui présenteraient encore des signes de manque et d’adapter la dose en augmentant par palier de 5 à 10 mg par jour. Il ne faut donc jamais entamer un traitement la veille d’un week-end.Cette prescription se fera uniquement sous forme de sirop avec délivrance et consommation journalières à l’officine (sauf le dimanche) (voir Q 60). Ce mode de délivrance permet de s’assurer de la quantité ingérée par le patient lorsqu’il se présente en consultation.

R: En début de traitement de méthadone, il est indispensable de réévaluer très fréquemment l’état du patient (voir Q 57, Q 45 et Q 31). Il sera donc revu quotidiennement avec une attention particulière lors du 2ème et du 3ème jour de traitement (risque d’overdose par accumulation de la méthadone et augmentation des taux plasmatiques vers J3) (voir Q 29).Délivrance et consommation journalières sous forme de sirop. On peut augmenter la dose de 5 à 10 mg par jour avec une augmentation de maximum 20 à 30 mg sur la semaine.

R: Il faut tenir compte de la clinique des opiacés, c’est-à-dire rechercher: • les signes de manque d’opiacés qui sont: tremblements, sudation, diarrhée, tachycardie, augmentation de la tension artérielle, mydriase, maux de ventre, myalgies, ... (voir Q 31)• mais EGALEMENT les signes d’imprégnation trop importante en opiacés, dont le premier signe est la somnolence.En résumé, chez un patient recevant 40 mg de méthadone, ne présentant plus de signe de sevrage MAIS ayant toujours une grande appétence pour l’héroïne ET ne présentant pas de signe d’imprégnation trop importante, on peut augmenter encore un peu la dose pour diminuer son envie compulsive de consommer.

R: On continue à évaluer l’état du patient et, si besoin est, on peut augmenter la dose de méthadone de maximum 10 à 20 mg supplémentaires par semaine jusqu’à ce qu’on arrive à la dose d’environ 60 à 120 mg de méthadone, correspondant à la dose d’entretien. Cette dose, variable d’un sujet à l’autre, détermine la phase de stabilisation qui peut durer plusieurs semaines, voire plusieurs mois, voire plusieurs années. Note: on essayera de continuer, jusqu'à l’obtention d’une dose d’entretien stabilisée, à employer le mode de délivrance journalière.

R: Durant les premières semaines de traitement, une délivrance journalière et une consommation à l’officine doivent être respectées. Ce mode de délivrance peut cependant être conservé plus longtemps si le patient a besoin d’un encadrement strict de prescription. Dès que le patient témoigne d’une bonne prise de conscience des risques du traitement et qu’il se stabilise de manière générale, on pourra espacer les délivrances de méthadone à la pharmacie. D’abord tous les 2 jours, puis 2 fois par semaine, ensuite 1 fois par semaine ...On essayera de ne pas dépasser les rendez-vous au cabinet de consultation de plus de 20 jours afin d’optimaliser le traitement (voir Q 45 et Q 110).

R: SIROP: exemple 20 mg / 20ml pendant 7 joursR/ chlorhydrate de méthadone cent quarante mgSirop (de framboise ou de sorbitol) ad cent quarante mgS/ vingt mg dans 20 ml/jourDélivrance et consommation journalière à l’officineNotes: • Choix du goût pour le sirop, le sirop de sorbitol peut être prescrit pour éviter la constipation • Deux choix sont possibles pour la prescription de sirop: 1. soit un nombre de ml égal au nombre de mg, ce qui permet à l’usager de retenir sa dose exacte et qui diminue le risque d’overdose en cas d’usage abusif, mais qui présente l’inconvénient que les patients en traitement à dose élevée doivent boire une quantité « écœurante » de sirop. 2. soit un nombre constant de ml contenant une dose non forcément équivalente de méthadone, avec le risque d’ingérer une forte dose avec peu de liquide en cas d’abus par exemple, 80 mg dans 20 ml.

R: GELULE: exemple 20 mg par gélule pendant 7 joursR/ chlorhydrate de méthadone vingt mgCarboxyméthylcellulose(CMC) qsP f 1 géluleDt sept gélulesS/ 1 gélule de 20mg/jourDélivrance et consommation journalières à domicileNote: le carboxyméthylcellulose, en quantité suffisante (voir Q 99), rend impossible la solubilisation de la méthadone en vue de son injection intraveineuse.

R: La méthadone est une préparation magistrale remboursée par la mutuelle, ce qui explique son faible coût.1 module coûte: - 1 € pour les assurés ordinaires- 30 cents pour les VIPOSirop1 module = 75 ml de siropprescription de MAXIMUM 4 modules (300ml); au-delà, pas de remboursement!Gélule1 module = 10 gélulesprescription de MAXIMUM 6 modules (60 gélules); au-delà, pas de remboursement!

R: Il faut demander au patient à quand remonte sa dernière consommation d’un opiacé (héroïne, méthadone, ...) car, vu la grande affinité de la buprénorphine pour les récepteurs, le patient peut ressentir des symptômes de sevrage si le comprimé est pris trop tôt.Avant la première prise de buprénorphine, on va donc veiller à attendre minimum 6 heures après la dernière prise d’héroïne ou 24 à 48 heures après la dernière dose de méthadone ou encore attendre les premiers symptômes de manque (voir Q 2).

R: Il n’y a pas de protocole unique. On initiera le traitement à une posologie de 2 à 4 mg /jour. Par exemple, on peut suivre le schéma suivant: J1 2 mg, J2 2 mg le matin + 4 mg le soir, J3 8 mg le matin, ensuite on peut augmenter encore la dose par paliers de 2 à 4 mg.En début de traitement, même si le risque d’overdose est quasi nul en monothérapie, la délivrance se fera quotidiennement avec consommation à l’officine. On évitera ainsi l’usage détourné. Il est également important de revoir fréquemment le patient (voir Q 45).

R: On continuera d’adapter progressivement la dose aux besoins du patient et selon son propre rythme. La dose maximale (étudiée à ce jour) lors de la phase d’entretien est de 16 mg/jour. On peut adapter la délivrance des doses tout en s’assurant d’un usage non détourné du produit (voir Q 110).

R: Subutex® comprimé sublingual en une prise unique, boîtes de 7 comprimés de 2 mg ou de 8 mg ou Temgésic® comprimé sublingual en prises multiples, boîtes de 20 ou 50 comprimés de 0,2 mg.

R: Depuis août 2003, le Subutex® a rejoint le Temgésic® et est donc désormais remboursé par la mutuelle en Belgique. Néanmoins, la buprénorphine est beaucoup plus chère que la méthadone.7 comprimés de 2 mg de Subutex® coûtent (ticket): 2.63 € pour un non VIPO et 1.58 € pour un VIPO.7 comprimés de 8 mg de Subutex® coûtent (ticket): 7.21 € pour un non VIPO et 4.33 € pour un VIPO.

R: En dernière analyse, c’est la réaction individuelle du patient qui détermine quel est le médicament le plus efficace.Une méta-analyse issue de la Cochrane Review (octobre 2003) a donné les résultats suivants:• en ce qui concerne la rétention en traitement, la buprénorphine haut dosage (16 mg) et la méthadone bas dosage sont équivalentes • en ce qui concerne la suppression de la consommation d’héroïne, la méthadone haut dosage (80 mg) s’avère plus efficace que la buprénorphine haut dosage, elle-même plus efficace que la méthadone bas dosageDes études comparatives sont en cours, l’effet de doses supérieures à 16 mg de buprénorphine n’ayant pas encore été évalué ...

R: Ici encore, comme pour tous les cas cliniques, la décision appartient au patient et à son médecin et, actuellement, il n’est pas intéressant de vouloir trancher entre ces deux molécules.Le réseau ALTO propose le protocole suivant:• Pour un traitement de substitution, la méthadone reste le premier choix, la buprénorphine restant une alternative intéressante. • Pour une désintoxication (= sevrage rapide), le Subutex® devient le premier choix, avant la méthadone. • Lors de la phase finale d’une substitution à la méthadone, le Subutex® est intéressant pour relayer la méthadone chez les patients qui supportent mal les paliers dégressifs ou calent « éternellement » à une dose plancher (voir Q 70).

R: Une équivalence entre les 2 produits en cas de switch de l’un vers l’autre a été décrite. 80 mg de méthadone correspondraient à 16 mg de buprénorphine.Pratiquement, il faut stopper la méthadone durant 2 ou 3 jours (le patient va être moins bien), puis en présence de signes de manque majorés, le patient prend 4 mg de buprénorphine. S’il est soulagé en partie, on continue avec une deuxième prise de 4 mg. S’il ressent encore plus le manque, il faut attendre encore 1 jour ou 2 et surtout ne pas donner de la buprénorphine car cela va aggraver les symptômes de manque.

R: La naloxone est un antagoniste pur des morphiniques. En se situant sur les mêmes sites récepteurs des morphiniques, il contrecarre la dépression respiratoire, le myosis, l’analgésie. Le délai d’action varie de 1/2 à 2 minutes après l’administration IV, à 3 minutes après administration IM ou sous-cutanée. Ce produit a une très courte durée d’action (½ vie de 45 à 90 minutes). On utilise la naloxone en aigu, en cas de dépression du centre respiratoire sous l’effet des morphiniques (risque d’overdose) (voir Q 27). La courte durée d’action de ce produit nécessite des injections répétées et un suivi cardio-respiratoire très strict.

R: Non. Un suivi psychologique n’est pas toujours nécessaire. La nécessité d'une telle prise en charge doit par conséquent être évaluée pour chaque patient de manière individuelle. Il peut arriver que l’intervention d’un psychologue nous paraisse importante mais que le patient refuse cette aide. Ce refus n’est cependant pas une bonne raison d’arrêter le traitement ou d’abandonner le patient.

R: Non. Il peut se faire en ambulatoire (voir Q 75).

R: C’est ce qu’on appelle « la désintoxication ». Cela consiste en une augmentation rapide suivie d’une diminution rapide d’un produit de substitution. C’est rarement efficace. Cependant, certains patients sont demandeurs d’un sevrage rapide même s’ils sont en général plus adaptés aux traitements de maintenance. Ces patients refusent d’admettre leur dépendance à l’héroïne; ils diront souvent: « je ne veux pas de traitement prolongé car je risque de devenir dépendant du médicament, je veux être quitte de toute cette M…. le plus tôt possible ».Un patient doit, parfois, faire lui-même l’expérience d’un sevrage rapide suivi d’une rechute importante avant de s’orienter plutôt vers un traitement de maintenance. Il faut respecter ce choix du patient tout en éclairant le patient sur ce qui paraît le plus probable, le plus efficace.La buprénorphine devient un premier choix, avant la méthadone, pour le sevrage rapide d’héroïne. Le syndrome de manque lié à une dégression journalière semble plus supportable avec la buprénorphine (agoniste partiel) qu’avec la méthadone (agoniste pur). Cette efficacité augmentée n’a cependant pas encore été prouvée.Un exemple de désintoxication à la buprénorphine: J1: 2 mg, J2: 6 mg, J3: 8 mg, J4: 10 mg, J5: 9 mg, J6: 8 mg, J7: 6 mg, J8: 4 mg, J9: 2 mg, J10: 1 mg.

R: Un traitement de substitution, par rapport à un sevrage rapide (qui traite le manque), va permettre de traiter la dépendance du patient à l’héroïne (voir Q 26, Q 28 et Q 36).

R: Lorsqu’on débute un traitement de substitution, il est préférable de contacter la pharmacie choisie par le patient et d’établir un plan de traitement concernant 3 personnes: le patient, le pharmacien et le médecin. Téléphoner devant le patient afin de lui montrer qu’on l’implique dans son traitement améliorera la communication entre les 3 parties.Ce n’est pas obligatoire mais il est parfois intéressant de formaliser ce plan de traitement par un contrat écrit.

R: Il faut expliquer aux patients que la méthadone et l’héroïne sont tous deux des opiacés. La méthadone a une plus longue durée d’action et une tolérance à la méthadone s’installe beaucoup moins vite.On peut donc être stabilisé avec la méthadone, ce qui est beaucoup plus difficile avec l’héroïne.La méthadone est une « étape » qui permet au patient de garder de l’énergie (celle qu’il doit dépenser pour ne pas consommer de l’héroïne) et de l’utiliser pour se réintégrer socialement et envisager un changement à long terme, un nouveau projet de vie.

R: Lorsqu’un patient vous signale des symptômes de manque à un moment de la journée malgré sa dose de méthadone/substitution mais que, selon vous, la dose est suffisante ou déjà trop élevée, plusieurs alternatives s’offrent à vous: • soit fractionner la dose en plusieurs prises par jour si vous suspectez une métabolisation rapide du produit (voir Q 8)• soit additionner d’autres traitements symptomatiques tels que paracétamol contre les myalgies, les arthralgies et frissons, spasmolytiques contre les crampes intestinales, trazodone contre l’insomnie, etc… (voir Q 4, Q 5 et Q 105)

R: La rechute n’est PAS une raison pour arrêter le traitement de substitution. Tant que la balance risques/bénéfices est en faveur des bénéfices, il faut continuer le traitement (voir Q 100 et Q 112). Si le patient désire continuer son traitement malgré son manque de compliance, un suivi médical continu est très important pour lui. Cela va contribuer à une diminution des risques et, de manière générale, à une diminution de la morbidité et de la mortalité.Cependant, forcer un patient à suivre un traitement de substitution ne sert à rien. Cela doit venir de lui. Quant à nous, nous pouvons l’identifier en tant qu’acteur principal de son traitement, en tant qu’adulte responsable de ses décisions.

R: C’est très variable d’un patient à l’autre en fonction de lui-même et du contexte dans lequel il évoluera durant cette période: cela peut durer 1 an, 2 ans, 3 ans, 10 ans et même toute une vie.Cette phase correspond à une dose de produit de substitution plus ou moins fixe (par exemple, 80 mg de méthadone ou 16 mg de buprénorphine) pouvant fluctuer dans les deux sens.Cette phase peut déboucher sur toutes sortes de voies différentes (sevrage lent, hospitalisation, ...) et c’est en accompagnant correctement le patient qu’on décidera de l’une ou l’autre option.

R: Non, pas nécessairement. L’arrêt total d’héroïne après une ou deux rechutes existe mais c’est loin d’être la règle.Souvent, il peut rester une consommation résiduelle d’héroïne (= une rechute), surtout en début de traitement. Le patient n’osera pas toujours en parler; il faut l’encourager à le faire et ne pas considérer cette rechute comme un échec thérapeutique. Parler librement de ces rechutes permet de voir en quoi elles sont problématiques pour le patient et d’évaluer la prise de risques liée à ces rechutes.De nouveau, tant que la balance bénéfices/risques est en faveur des bénéfices, la prise en charge doit être considérée comme efficace.

R: On devra, dans ce cas, réévaluer la situation et très souvent diminuer la dose prescrite, parfois jusqu’à la dose de départ (voir Q 55). En effet, après 5 jours sans méthadone, le corps a éliminé une partie importante de la méthadone et donc le patient redevient susceptible de faire une overdose s’il reçoit une dose trop importante.En cas d’interruption de traitement à la buprénorphine, il n’y a pas de danger d’overdose si la prise de buprénorphine n’est pas associée à celle d’autres psychotropes.Cependant, il est impératif d’attendre les premiers signes de manque avant de reprendre la 1ère dose de buprénorphine afin d’éviter un syndrome de sevrage.

R: Non, on ne devra pas augmenter les doses de méthadone si le traitement est adapté au patient.La méthadone provoque, en plus de son effet de substitution, divers effets tels que des effets analgésiques, sédatifs et euphoriques.Une tolérance s’installe rapidement pour ces effets et il faudra donc veiller à ce que le patient ne recherche pas ces effets, auquel cas on risque de devoir augmenter la dose.Il n’y a par contre pas de tolérance en ce qui concerne l’effet de substitution. Une même dose pourra donc être efficace durant plusieurs années si nécessaire. Note: la méthadone présente également des effets de type neuroleptiques et antidépresseurs sans tolérance, qui peuvent être utiles en cas de déficit psychopathologique.

R: Le sevrage d'un traitement de maintenance à la méthadone provoquera un syndrome de manque. En raison de la durée relativement longue de la demi-vie d'élimination de la méthadone et du fait qu'elle s'accumule dans le tissu corporel, le syndrome de manque qu'elle induit est plus long que celui des opiacés à courte durée d'action tels que l'héroïne et la morphine. Cependant, le sevrage de la méthadone est moins violent. En vue d'empêcher ou de diminuer l'anxiété du patient, il est essentiel de lui donner des informations claires et précises sur ce qui se produira. Comme pour toutes les autres décisions concernant le plan de traitement, la meilleure décision interviendra en consultation individuelle avec le patient, lorsque celui-ci s’en sentira capable et qu’il témoignera d’une certaine stabilité.Ce n’est pas le médecin qui décide la diminution des doses de méthadone; il peut la suggérer mais pas l’imposer.Pratiquement, la diminution se fera au rythme du patient mais une baisse lente des doses est préférable, par paliers de 7 à 10 jours minimum en raison du steady-state de la méthadone et par maximum 10 % de la dose en moins à chaque palier.Une option est de réduire la dose à l'aveugle (en accord avec le patient bien sûr), étant donné que certaines personnes préfèrent ne pas connaître les détails concernant la diminution afin d'empêcher l'anxiété ou l'appréhension. On considère également qu'une thérapie de soutien peut aider le sevrage du traitement de maintenance à la méthadone.

R: Les conseils cités pour la méthadone sont valables pour la buprénorphine, c’est-à-dire principalement une bonne prise en charge à l’écoute et au rythme du patient (voir Q 85). Cependant, une dégression des doses de buprénorphine (effet agoniste partiel) paraît plus supportable qu’une diminution des doses de méthadone (effet agoniste pur).Pratiquement, il n’y a pas de protocole bien établi; on peut diminuer, par exemple, de un à deux mg de buprénorphine toutes les 2 semaines.

R: La phase de sevrage de la méthadone/buprénorphine est comparable à la phase de maintenance: elle peut durer quelques semaines à quelques années… On veillera, ici encore, à prendre en considération l’avis du patient et à diminuer à son rythme. Par exemple, un patient sous 60 mg de méthadone pendant 2 ans, ayant diminué progressivement pendant 4 mois jusqu’à la dose quotidienne de 5 mg, peut éprouver des difficultés lorsqu’il descend plus bas ou lorsqu’il arrête brusquement ces 5 mg. On peut tout à fait stabiliser le traitement à 5 mg le temps nécessaire et reporter le sevrage final à plus tard.Un second exemple concerne un patient sous buprénorphine 8 mg pendant 1 an, ayant diminué pendant 6 mois jusqu’à 1 mg, puis ayant stoppé complètement durant 4 mois. Suite à une petite rechute, il est stabilisé une nouvelle fois à 4 mg de buprénorphine par jour. Une nouvelle diminution sera discutée avec lui lorsqu’il en sera capable.« La sortie de la toxicomanie ne relève pas de la volonté du soignant, ni non plus de celle du soigné; elle relève de la décision intérieure à ce dernier qui se constitue avec la découverte d’une alternative concrète » (J. Carpentier)

R: Il n’y a pas de règle. En fonction du patient et de son histoire et de sa capacité à résoudre ou à ne pas résoudre certains problèmes d’ordres multiples, on pourra, à un moment donné, décider avec le patient de son envoi vers une structure adaptée à ses besoins, que ce soit dans une structure de crise, de cure ou de post-cure.

R: Oui. Il est prouvé que les personnes qui entrent en traitement présentent davantage de risques de mourir par overdose pendant le premier mois qu’avant d’entrer en traitement. Ceci peut être dû à deux phénomènes: • une dose trop élevée impliquant un risque d’overdose par accumulation, notamment au troisième jour (en raison de la longue demi-vie de la méthadone et de son accumulation progressive au sein des tissus, on sera particulièrement attentif à J3)• une dose insuffisante induisant des symptômes de manque et donc un risque de compensation via la consommation d’opiacés illicites ou de benzodiazépinesNote: les premières semaines suivant une sortie de prison sont également très à risque d’overdose (voir Q 119); l’ex-détenu est très fragile, il se retrouve dans une situation où il doit tout remettre en place. De par sa fragilité à cette période de sa vie, il peut adopter des comportements à risque.

R: Le risque d’overdose dépend de la personne, de la quantité réelle ingérée, du mode de consommation, de l’heure de consommation et de l’association avec d’autres psychotropes.Le risque MAXIMUM se situe dans les 2 à 4 heures suivant la prise de l’opiacé, c’est-à-dire lors du pic plasmatique de la méthadone. Si, à ce moment là, le patient présente des signes d’imprégnation d’opiacés tels que la somnolence, le myosis, une surveillance cardio-pulmonaire étroite est nécessaire. Si on décide d’utiliser de la naloxone, il est important de ne pas se contenter d’une injection mais de réévaluer toutes les 5 à 10 minutes l’état du patient (voir Q 71).

R: Beaucoup d’héroïnomanes ont déjà fait l’expérience d’une ou l’autre gélule de méthadone reçue ou achetée. Ils peuvent alors tenter d’avoir des doses plus fortes car ils savent déjà que 20 mg (par exemple) sera insuffisant pour calmer leur manque. Cependant, il FAUT commencer à un bas dosage par souci d’efficacité de la prise en charge et de protection du patient et du médecin. Quoi qu’ils en disent, 20 mg les aidera de toute façon à calmer le manque.

R: En début de traitement de substitution mais également lorsqu’on doit réadapter le traitement en raison du manque de compliance du patient ou d’usage détourné du produit (injection, vente, don, prise concomitante d’autres psychotropes), il convient de passer à une délivrance quotidienne de méthadone/buprénorphine et à une consommation à l’officine.Le patient ne sera pas toujours d’accord et peut voir cela comme une punition. Cependant, on se doit de réagir de telle façon afin de le protéger et de nous protéger. En résumé, lorsqu’on décide de passer à un mode de délivrance journalière, c’est pour s’assurer de la dose prise chaque jour par le patient et pour évaluer correctement l’effet de cette dose sur l’état général du patient. Si le patient veut être bien traité, il acceptera ces conditions et ces explications.

R: Il n’y a pas de règle, la dose nécessaire dépendra de chaque patient, de la façon dont il métabolise le produit et répond au traitement. Certains patients ont besoin de plus de 200 mg par jour!Il arrive donc que, malgré une dose déjà élevée, le patient ne soit toujours pas suffisamment stabilisé. Il faut donc monter dans les doses. Cependant, au-delà de 100 mg par jour, il convient de demander l’avis d’un confrère plus expérimenté. Lorsqu’on arrive au-delà de 150 mg par jour, les dangers d’interactions médicamenteuses (voir Q 4) et de torsade de pointe (voir Q 96) augmentent encore et il est conseillé de réévaluer une nouvelle fois la situation avec un confrère plus expérimenté (voir liste des responsables ALTO).

R: Certains patients ne veulent pas trop monter dans les doses de méthadone/buprénorphine par peur d’en être dépendant de manière trop importante. La phase de stabilisation peut alors être bloquée à une dose trop faible. Cette situation n’est pas rare et risque d’induire une compensation via une consommation d’opiacés illicites ou d’autres substances psychotropes. Ces associations sont dangereuses et risquent, en plus du développement d’une nouvelle dépendance, de provoquer une dépression du centre respiratoire.En moyenne, un héroïnomane consommera moins d’opiacés et suivra mieux son traitement de substitution s’il est maintenu à des doses de méthadone plus élevées (supérieures à 60 mg/jour) qu’à des doses plus faibles. Pour la buprénorphine, nous n’avons, à l’heure actuelle, pas encore de notion de dose minimale efficace.Note: La métabolisation des produits de substitution pouvant être extrêmement variable d'un individu à l'autre, cela peut nécessiter une adaptation de la dose (voir Q 8).

R: En cas de dosage supérieur ou égal à 150 mg de méthadone par jour, il y a un risque d’allongement du QT et donc de torsade de pointe.Dans ce cas, un ECG de contrôle avec calcul du QTc doit être réalisé.

R: Les contre-indications énumérées ci-dessous sont dites « relatives », de sorte que chaque situation doit être évaluée au cas par cas: • intoxication alcoolique aiguë et délirium, état convulsif • syndrome abdominal douloureux aigu nécessitant une mise au point • insuffisances rénale, respiratoire sévère ou hépatocellulaire grave • âge inférieur à 18 ans

R: Les contre-indications énumérées ci-dessous sont dites « relatives », de sorte que chaque situation doit être évaluée au cas par cas: • injections intraveineuses actuelles de produits licites ou illicites • polytoxicomanie • grossesse • âge inférieur à 15 ans • hypotension • insuffisances hépatique, rénale ou respiratoire

R: La délivrance quotidienne et consommation à l’officine est, bien entendu, la plus sûre.En raison de sa viscosité, la préparation en sirop permet d’éviter au maximum les injections; certains y parviennent quand même.Les gélules doivent toujours contenir une quantité suffisante de CarboxyMéthylCellulose afin de diminuer la solubilité et d’empêcher également leur injection. A partir de 100 mg de méthadone dans une gélule, la quantité de CMC que l’on peut rajouter est fortement réduite et donc le risque d’injection augmente considérablement. On peut, dans ce cas, demander au pharmacien de préparer des gélules plus grosses afin d’ajouter plus de CMC. On peut tout aussi bien répartir la dose quotidienne dans 2 voire 3 gélules contenant chacune un plus petit dosage.Le fractionnement de la dose quotidienne en plusieurs gélules empêchera également le patient de se balader avec des gélules trop fortement dosées au cas où il en donnerait une en dépannage.?

R: Il est important d’imposer un cadre de prescription à ces patients puisqu’ils risquent plus de faire une overdose vu l’irrégularité de leur consommation d’opiacés.Tout en veillant au ressenti du patient, on passera à une délivrance moins espacée, de préférence en sirop s’il s’agit de méthadone. S’il existe un risque d’injection de méthadone/buprénorphine, on peut repasser à une consommation à l’officine de méthadone/buprénorphine.Notes: • on expliquera au patient l’interaction de la méthadone avec l’héroïne et l’effet potentialisant de ces 2 molécules agonistes purs • on expliquera l’interaction de la buprénorphine avec l’héroïne et les symptômes de sevrage qu’elle produit en raison de sa forte affinité pour les récepteurs aux opiacés

R: Il faut veiller à mettre les femmes qui débutent un traitement de substitution sous contraception pour éviter le risque de grossesse.En effet, lors de d’arrêt de la prise d’héroïne (qui entraîne en chronique une aménorrhée) (voir Q 10), il y a une régulation des cycles hormonaux et donc des fécondations éventuelles.Le médecin doit induire cette contraception, la patiente étant en général déjà « habituée » et ne prend plus de précaution.

R: Il faut essayer de contacter le médecin généraliste de ce patient. Si celui-ci n’est pas joignable, on peut essayer de contacter la pharmacie afin de connaître son dosage et la date de la dernière délivrance et faire une ordonnance de dépannage de 1 ou 2 jours.Si la pharmacie n’est pas joignable mais que l’on veut aider le patient à ne pas ressentir les symptômes de manque, autrement dit, si on a des signes nous indiquant une réelle dépendance aux opiacés, tels que les signes de sevrage (voir Q 31), test d’urine positif, anamnèse crédible, dans ces cas, on peut prescrire une ou deux doses de 20 à 30 mg de sirop de méthadone en délivrance et consommation journalières à l’officine.Cette dose aussi petite soit elle pour un patient qui vous dit en prendre 100 mg par jour, l’aidera de toute façon à calmer ses symptômes de manque.De cette manière, le médecin ne prend de risque ni pour lui, ni pour le patient.Il est intéressant de prévenir ensuite le médecin traitant de ce « dépannage ».

R: Par rapport à la méthadone, qui est plus difficilement solubilisée grâce à l’ajout de CarboxyMéthylCellulose ou de sirop, la buprénorphine est très facilement solubilisée de part son administration sublinguale.Il a été prouvé que la buprénorphine présente un potentiel de mésusage, en particulier quand elle est administrée par injection sous-cutanée (mais également par voie intraveineuse ou nasale); il a été montré qu'elle produit l'euphorie et des effets semblables à ceux des opiacés.Lorsqu'elle est injectée en association avec une prise de psychotropes tels que alcool, benzodiazépines, médicaments psychotropes, il y a une majoration du risque de dépression du centre respiratoire pouvant entraîner la mort.D’autre part, l’injection est une technique augmentant de manière très importante la morbiditié et la mortalité (voir Q 104).

R: La technique d’injection est la meilleure manière de ressentir l’effet d’un produit. Cela augmente considérablement la biodisponibilité du produit qui arrive directement dans le sang.Certains patients s’injectent tout et n’importe quoi et, à chaque injection, plusieurs problèmes peuvent se présenter.Les plus importants sont une trop grande quantité d’opiacés entraînant un risque de mort par overdose (voir Q 27) et la transmission de virus mortels tels que HEPATITES C et B, HIV (voir Q 13 et Q 14).L’injection entraîne également, en raison de la toxicité et du manque d’asepsie des produits vendus dans la rue, une dégradation importante du réseau veineux superficiel, des phlébites, des ulcérations cutanées et sous-cutanées, des embolies septiques.Note: lorsqu’il injecte de la méthadone/buprénorphine pour rechercher un effet, le patient ne ressentira de toute manière pas l’effet « flash » qu’il pouvait sentir avec l’héroïne.

R: La question n’est pas d’accepter ou de refuser catégoriquement. Avant tout, il faut rester dans le contexte médical et évaluer tout d’abord si le traitement de substitution est bien adapté (voir Q 45, Q 57 et Q 65) et s’il y a une réelle indication des benzodiazépines (anxiété généralisée, troubles du sommeil majeur).Si on choisit de prescrire des benzodiazépines, des précautions sont à prendre en particulier chez les patients usagers de drogues, afin d’éviter des problèmes de dépendance et de tolérance aux benzodiazépines. Il faut informer le patient des effets secondaires de ces médicaments et être particulièrement vigilant quant à la dose prescrite et la délivrance du produit. On peut établir une délivrance adaptée au patient, hebdomadaire ou même quotidienne si nécessaire.Des alternatives aux benzodiazépines sont évidemment possibles, par exemple le trazodone, un antidépresseur utilisé plutôt pour son action sédative, peut être employé lors des problèmes d’insomnie.

R: Avant tout, il faut songer à sa propre sécurité et à la sécurité du patient. Il est inutile et dangereux d’affronter un patient menaçant dans le cabinet. Il vaut mieux lui prescrire la plus petite dose possible (par exemple, s’il réclame de la méthadone, 20 à 30 mg maximum). Dès sa sortie de votre cabinet, vous pouvez toujours porter plainte au bureau de police le plus proche.En résumé, lorsqu’un patient, toxicomane ou non, est menaçant, il vaut mieux obtempérer et, lorsqu’on est en sécurité, prévenir la police. On agit à ce moment sur le principe de la légitime défense.

R: C’est assez difficile. Lorsqu’on a un doute sur la consommation réelle du patient, par exemple, si son état clinique et son discours ne sont pas compatibles avec les doses prescrites, il est bon de s’informer auprès de l’entourage socio-familial du patient (pharmacie, famille, confrères médecins, centres spécialisés, travailleurs sociaux, ...).Il est fortement conseillé lors de tels contacts de prévenir le patient afin de l’impliquer dans cette démarche.On peut également faire un test urinaire afin de voir quels produits on été consommés, tels que opiacés (méthadone/buprénorphine, héroïne, codéine), cocaïne, benzodiazépines, cannabis (voir Q 30).

R: Oui. En Belgique, tout patient a le libre choix du médecin et tout médecin a le libre choix du patient (qu’il soit toxicomane ou non!). Cependant, le médecin ne peut refuser un soin qui, s’il n’est pas administré à un patient directement, met sa vie en danger.Dans le cas où on refuse de soigner un patient, notre devoir est d’assurer la continuité des soins en l’orientant vers un confrère.

R: Il n’y a pas de base particulière nécessaire pour une bonne prise en charge des patients toxicomanes. Le médecin s’attachera à l’importance de la relation médecin-malade. Une relation de confiance où des notions émotionnelles, médicales et économico-sociales s’échangent entre les deux partenaires.

R: En contrôlant la prescription. En calculant les jours et les doses reçues et en tenant un dossier du patient bien à jour. En commençant toujours par une délivrance et une consommation quotidiennes à l’officine et en espaçant cette délivrance de façon prudente et régulière.

R: Légalement, un traitement de substitution ne peut être administré à un patient de moins de 18 ans en ce qui concerne la méthadone et 15 ans en ce qui concerne la buprénorphine.

R: Lorsqu’un patient vient en consultation pour en « finir » avec l’héroïne et qu’est posée une décision de mise en place d’un traitement de substitution, un long travail reste à faire. Ce traitement prendra du temps et de l’énergie au patient et au médecin. Comme pour d’autres substances addictives telles que la nicotine ou l’alcool, la prise en charge de la dépendance à l’héroïne est sujette aux rechutes.Dès le début, il convient de parler de ces rechutes, quasiment inévitables, surtout en début de traitement. En parler pour déculpabiliser le toxicomane (et le médecin!) et l’encourager à parler de ces rechutes pour mieux les comprendre et analyser le contexte dans lequel elles arrivent (voir Q 80).

R: 90 % de la dose de méthadone ingérée est absorbée très rapidement au niveau gastrique. Autrement dit, un vomissement survenant 20 à 30 minutes minimum après une prise de méthadone ne nécessite pas une dose de remplacement.Par contre, s’il s’agit d’une gélule et qu’elle est visible dans le vomi, il peut reprendre une autre gélule.De toute façon, au moindre doute, il vaut mieux attendre et rassurer le patient, puis réévaluer son état clinique avant de lui donner une deuxième gélule. La méthadone ayant une ½ vie de 22 heures, le patient ne court pas de grand risque.

R: La grossesse n’est pas contre-indiquée chez une femme porteuse du virus de l’hépatite C.Cependant, on essayera auparavant de bilanter et, si nécessaire, de traiter cette hépatite C, le traitement étant contre-indiqué durant la grossesse.La grossesse évoluera indépendamment de ce facteur mais aboutira plus facilement à une césarienne afin de limiter les risques d’échanges sanguins mère-enfant au moment de l’accouchement (monitoring fœtal avec électrodes).Notes: • l’allaitement n’est, lui non plus, pas contre-indiqué, SAUF en cas de plaies au niveau du mamelon • les transaminases peuvent se normaliser durant la grossesse et sont donc ininterprétables

R: Il est très important d'attirer et de maintenir les femmes enceintes, de préférence avec leur partenaire, dans les services de traitement. Il est indiqué de donner la priorité aux femmes enceintes pour l'entrée en traitement de méthadone, compte tenu des risques sanitaires liés à la toxicomanie encourus tant par la mère que par le fœtus: un accouchement prématuré, une polytoxicomanie qui peut nuire au fœtus, de même qu'une alimentation carencée, des infections dues à des injections imprudentes, une maltraitance, etc... L'évolution à long terme des femmes qui entrent dans un programme de traitement à la méthadone pendant leur grossesse sera améliorée pour leur grossesse, pour l'accouchement et pour le développement du nourrisson, même si elles continuent à consommer des drogues illicites. Les femmes qui fréquentent les services de traitement bénéficient habituellement de meilleurs soins prénataux et sont en meilleure santé que les toxicomanes qui ne sont pas en traitement, même si elles continuent à consommer des drogues illégales.Un programme de traitement stable à la méthadone (la buprénorphine n’ayant pas encore été étudiée dans ce cas) peut donc être établi, selon les même modalités que hors grossesse. Cependant, au troisième trimestre, il faut souvent augmenter la dose en raison de l’hémodilution et de la prise de poids.Bien que de nombreuses futures mamans souhaitent faire un sevrage et diminuer leur dose quotidienne, le traitement de maintenance à long terme est considéré comme la meilleure option pour les femmes enceintes dépendantes aux opiacés. Les symptômes de sevrage doivent être évités au cours des trois premiers mois de grossesse en raison du risque d'accouchement prématuré à cette période. La diminution normale de la dose journalière ne doit pas dépasser de 2,5 à 5 mg par semaine, quinzaine ou mois, selon la réaction de la femme. Il est déconseillé de diminuer les doses de méthadone avant la 14ème semaine (risque de fausse couche) et après la 32ème semaine (risque de souffrance fœtale).Si le sevrage est infructueux et que l'usage de drogue de la patiente devient incontrôlé, la dose de méthadone doit être réévaluée jusqu'à un rétablissement de la stabilité.

R: Plus de 60 % des nouveaux-nés de mère dépendante aux opiacés présentent des symptômes du syndrome d'abstinence néo-natale (SAN), qui tendent à se manifester dans les 36 premières heures après l'accouchement mais qui restent possibles jusqu’au 14ème jour.Parmi ceux-ci: pleurs aigus, respiration rapide, faim mais tétée inefficace, insomnies excessives et, à l'autre bout du spectre, hypertonicité et convulsions. L'intensité du SAN n'est pas liée à la dose de méthadone ou d'autres opiacés consommés par la femme enceinte.Les nouveaux-nés peuvent habituellement être soignés dans l'environnement d'une maternité normale, à condition qu'en cas d'urgence, ils puissent être déplacés dans des unités de soins spécialisés. Les symptômes de sevrage peuvent se prolonger et comporter également des problèmes respiratoires et une dépression si la mère consomme de la méthadone en combinaison avec des benzodiazépines. Note: Si le bébé nécessite une médication, une dilution de morphine par voie orale constitue le médicament de prédilection et le phénobarbital peut être utilisé en cas de consommation par la mère d'autres produits tels que les benzodiazépines.

R: L'allaitement est encouragé en raison de ses avantages généraux, de même que parce que de la méthadone peut passer en faible dose au bébé, ce qui peut contribuer à la diminution des symptômes de sevrage du bébé.

R: Les détenus devraient avoir accès aux mêmes possibilités de traitement dont ils disposeraient en dehors de la prison. Il est important que les traitements de substitution (tant de sevrage que de maintenance) leur soient disponibles. Les individus qui reçoivent un traitement de substitution en prison doivent pouvoir le poursuivre à leur libération. Il y a un risque particulièrement élevé d'overdose et de décès durant le premier mois suivant la libération si les patients ont été abstinents d'opiacés. La décision de poursuivre le traitement doit donc être prise en consultation avec le programme de traitement que fréquente le détenu en dehors de la prison.

R: Les patients devraient pouvoir voyager et emporter avec eux leur propre réserve de médicaments si le médecin estime cette prescription sans danger. Ce sont ces situations exceptionnelles où le médecin, s’il est d’accord, peut augmenter l’écart entre les délivrances. Le médecin pourra également faire un certificat du traitement suivi en cas de problème de contrôle du médicament stupéfiant à la douane. Si une délivrance journalière continue est nécessaire, des dispositions peuvent être prises avec un service local approprié (voir le site www.euromethwork.org: informations sur les centres de traitement à la méthadone disposés à prescrire de la méthadone aux personnes venant d'autres pays).

R: Voir Q 53

R: C’est une consommation relativement importante. On va essayer de refaire avec lui les différentes étapes l’ayant amené jusque là et explorer avec lui les motivations qui le poussent à arrêter (pression de l’entourage, de la petite copine, employeur méfiant, sensations parfois « bizarres » après 1 joint, ...).Il n’y a pas de sevrage dans le cas d’une consommation de cannabis, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de symptôme de manque aigu. Cependant, on peut parler d’une certaine forme de dépendance. Il n’y a pas de traitement pharmacologique adapté.Il faut surtout explorer s’il n’y a pas un syndrome dépressif ou une autre pathologie psychiatrique sous-jacente. L’aide que l’on pourra apporter à ce patient est essentiellement de l’ordre du soutien et de l’information.

R: A l’heure actuelle, par manque d’étude, on l’ignore tout à fait. On a juste démontré que, dans certains cas, le cannabis pourrait RÉVELER (et non provoquer) certaines maladies psychiatriques de type psychoses. Le sujet est en cours de recherche. On n’a en tout cas pas démontré de lésions catastrophiques au niveau cérébral.

R: La cocaïne n’entraîne pas de signe physique de sevrage. On ne dispose pas, à l’heure actuelle, de traitement médicamenteux pour calmer l’appétence à consommer. Des substances sont actuellement en étude, notamment le disulfirame = Antabuse®, mais on attend les résultats.A ce titre, certains patients cocaïnomanes connaissent l’effet bénéfique de certaines amphétamines. Cependant, aucune preuve d’efficacité n’a été démontrée et le danger d’un usage détourné de ces produits nous empêchera d’en prescrire.Actuellement, un travail est possible sur le comportement de ces patients cocaïnomanes. Les thérapies comportementales peuvent aider le patient à essayer de modérer ou de supprimer cette consommation de cocaïne.C’est un problème très difficile à gérer.

R: Dans la population d’usagers de drogues (en général), la prévalence de pathologies psychiatriques est plus élevée, notamment les psychoses (voir Q 114). Cependant, peu de produits provoquent des psychoses. La consommation de deux produits peuvent provoquer des états psychotiques et hallucinatoires: il s’agit du LSD et de la cocaïne à forte dose pendant une longue période. Ce syndrome psychotique induit est réversible à l’arrêt de la substance.

R: Tout d’abord, on va essayer d’établir une convention en accord avec le patient, c’est-à-dire UN patient, UN médecin prescripteur et UN pharmacien délivreur. L’important est de pouvoir contrôler cette consommation de benzodiazépines.Ensuite, comme pour la méthadone, on peut prescrire des doses dégressives progressivement (environ 10 % de la dose toutes les semaines ou toutes les 2 semaines) et des délivrances rapprochées, hebdomadaires ou journalières.Note: on peut également prescrire des benzodiazépines en magistrale (exemple: le diazépam) et adapter de cette façon les doses de façon dégressive.